（2020.2.29）
代表医師の中嶋です。
今回は，2019年10月1日に発行された，「頭部外傷治療・管理のガイドライン第4版」（以下「ガイドライン第4版といいます。）のなかから，高齢者頭部外傷の初期治療について解説します。
このガイドラインは，第3版まで，「重症頭部外傷治療・管理のガイドライン」という名称でした。初版は2000年，第2版は2007年，第3版は2013年に作成されています。
ガイドライン第4版の序文によれば，近年，頭部外傷では中等症・軽症例が増加していることから，ガイドラインのタイトルをこの第4版から変更し，「重症」という言葉を外したそうです。
本邦では，人口構成の高齢化に伴い，高齢者頭部外傷が増加傾向です。このガイドライン第4版でも，高齢者頭部外傷の項目は，第3版よりも充実した内容となっています。
なお，ガイドライン第4版では，「高齢者」の対象年齢として，「おおむね60～70歳前後以上を高齢者と考えてよい」としています。
そのなかから，医療事故（院内での転倒事例等）で争点となりうる「初期診療（初期対応）」について解説します（ガイドライン第4版，174-175頁）。
★高齢者頭部外傷では，軽症であっても積極的に頭部CTを施行するよう勧められる
★抗凝固療法を受けている高齢者頭部外傷患者では，初回CT検査で異常が認められなくても経過観察入院を考慮してもよい
（解説）
高齢者頭部外傷では，talk and deteriorate，遅発性悪化が転帰不良の一因です。
このdeterioration（悪化）は急速かつ重篤であるため，頭部外傷後の初期段階で，頭蓋内損傷の有無を確認しておく必要があります。
したがって，頭部外傷後，意識レベル等に何ら変化を認めなかったとしても，頭蓋内損傷の見落としを回避するためには，積極的な頭部CT検査を要するといえます。
「転倒して頭部を打撲したけど，会話も可能で，様子もいつもと変わりないから，このまま様子を見よう」といった医療者の対応は，高齢者に関していえば，もはや不適切といえるでしょう。
さらに，抗凝固療法を受けている高齢者では，頭部外傷後の意識レベルがGCS 15（つまり意識障害なし）であっても，25%に頭蓋内出血が認められるという報告があります。
近年，抗凝固療法として，ワルファリンやDOAC（直接経口抗凝固薬）といった薬剤を服用している高齢者が増えています。
高齢者頭部外傷例では，抗凝固療法の有無に注目し，もし，抗凝固療法中と判明した場合は，早急に頭部CT検査を実施すべきといえます。
また，抗凝固療法中の高齢者頭部外傷患者では，初回CTで異常を認めない場合であっても，受傷後24～96時間以内に遅発性硬膜下血腫（delayed acute subdural hematoma: DASH）を認めることがあります。
したがって，厳重な経過観察を行うために，入院経過観察まで検討すべきでしょう。
以上です。
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