（2019.6.17）
代表医師の中嶋です。
日本の総人口に占める65歳以上の割合は，26.7%（平成27年10月1日現在）と報告され，高齢化の進展に伴い，高齢者の脳卒中発症が増加しています。
今回は，高齢者の脳梗塞についての総説論文を紹介します。
中西 郁，平野照之：高齢者の脳梗塞．日本老年医学会誌 2017; 54: 508-513．
それでは，論文の内容で重要と思われる部分についてまとめます。
＜高齢者の脳梗塞病型＞
80歳以上では，脳梗塞病型のなかでも，心原性脳塞栓症が最多といわれています。その原因としては，心房細動が重要です。
心房細動は加齢とともに増加するため，高齢者では心原性脳塞栓症の頻度が多くなります。
心原性脳塞栓症は，突発発症し，症状が数分のうちに完成する上に，症状も重篤であることが特徴です。
わが国では，高齢化の進展とともに，心原性脳塞栓症がさらに増加すると危惧されています。
＜アルテプラーゼ静注療法＞
脳梗塞の治療として，発症から4.5時間以内では，アルテプラーゼ静注療法が推奨されています。
日本脳卒中学会が2005年10月に発表した『rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針』では，高齢者は転帰不良例が多いとされ，75歳以上は慎重投与項目と定められていました。
その後，データの蓄積に伴い，高齢者の転帰不良の原因は，高齢者特有の併存疾患，既存の身体障害等の影響が大きく，アルテプラーゼ静注療法で最大の問題となる出血性合併症（特に症候性頭蓋内出血）の危険性はそれほど上昇しないことがわかってきました。
日本で行われた他施設研究SAMURAI rt-PA Registryでも，アルテプラーゼ静注療法は，81歳以上は80歳以下と比較して，転帰は悪いが，出血リスクは増えないことが示されました。
そのため，2012年10月に発表された『rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針（第二版』では，81歳以上が慎重投与とされ，2019年3月に発表された『静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版』でも，この基準が継承されています。
＜血栓回収療法＞
2015年に相次いで発表されたランダム化比較試験で，発症6時間以内の主幹動脈閉塞を伴う脳梗塞には，アルテプラーゼ静注療法を含む内科治療に加えて，ステント型リトリーバーを用いた血栓回収療法を追加すると，転帰の改善につながることが示されました。
いくつかの試験結果では，高齢者への有効性も示され，血栓回収療法も年齢に左右されず，適応を積極的に検討するべきといわれています。
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このように，高齢化が進展するわが国では，高齢者であっても，急性期脳梗塞の治療として，アルテプラーゼ静注療法や血栓回収療法が積極的に行われることで，転帰の改善につなげていくことが期待されています。
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