（2020.5.4）
代表医師の中嶋です。
今回は，TIAの急性期治療について解説します。
2019年10月，日本脳卒中学会より「脳卒中治療ガイドライン2015 [追補2019] 」が公開されました。
「脳卒中治療ガイドライン2015」は，2017年にも改訂されました。
今回が2回目の改訂です。
TIAとは，「一過性脳虚血発作」のことです。
例えば，「突然，右の手足が動かなくなったけど，15分で治った」といった場合に，TIAが強く疑われます。
脳卒中治療ガイドライン2015 [追補2019] の解説によれば，TIA発症後，何も治療を受けなければ，90日以内に脳卒中を発症する危険度は15～20%に達します。
一方，発症24時間以内にTIAあるいは軽症脳卒中と診断され，直ちに治療が開始された場合，90日以内の大きな脳卒中発症率は，わずか1.24%となり，治療しなかった場合に比べて，脳卒中発症率は79.2%も軽減することが報告されています。
このことから，TIAは脳卒中（特に脳梗塞）の「前兆」として，直ちに治療を開始することが重要といえます。
その治療について，脳卒中治療ガイドライン2015 [追補2019] では，次のような変更が加えられました。
＜変更前＞
急性期に限定した抗血小板薬2剤併用療法（アスピリン＋クロピドグレル）も勧められる（グレードB）。
↓
＜変更後＞
ABCD2スコア4点以上の高リスクTIA例では，急性期に限定した抗血小板薬2剤併用療法（アスピリン＋クロピドグレル）も勧められる（グレードB）。
変更前までは，どのようなTIAに対して，抗血小板薬2剤併用療法（アスピリン＋クロピドグレル）を行うべきなのか，明確ではなかったのです。
しかし，今回の改訂で，その点が明確に示されました。
それが，「ABCD2スコア4点以上の高リスクTIA例」です。
ここで，ABCD2スコアについて，復習したいと思います。
ABCD2スコアは，TIA後の脳梗塞発症の危険度を予測するスコアです。
A：年齢（Age）
60歳以上＝1点
B：血圧（Blood pressure）
収縮期血圧 140 mmHg以上または拡張期血圧 90 mmHg以上＝1点
C：臨床症状（Clinical features）
片側の運動麻痺＝2点 麻痺を伴わない言語障害＝1点
D：持続時間（Duration）
60分以上＝2点 10～59分＝1点
D：糖尿病（Diabetes）
糖尿病あり＝1点
合計スコアは7点です。スコアが大きくなるにつれて，脳梗塞の発症リスクが高くなります。
日本のTIA研究班は，4点以上であれば，緊急入院の検討を行うべきと報告しています。
そして，今回のガイドライン改訂では，4点以上であれば，抗血小板薬2剤併用療法（アスピリン＋クロピドグレル）を行うべきであることが明確に示されました。
その主な根拠となった研究の一つが，POINT試験です。
この研究は，New England Journal of Medicineに掲載されています。
Johnson SC, Easton JD, Farrant M, et al: Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med 2018; 379: 215-225.
この報告によれば，18歳以上で発症12時間以内のTIA（ABCD2スコア4点以上）または軽症脳梗塞（NIHSS 3点以下）の例を対象に，アスピリン（50～325 mg/日）とクロピドグレル（初日600mg，2日目以降75mg/日）の2剤併用群とアスピリン（50～325 mg/日）単独群を比較したところ，90日後の虚血性脳卒中発症率は，2剤併用群で4.6%，アスピリン単独群で6.3%で，2剤併用群では虚血性脳卒中のリスクを28%低減できたとしています。
しかし，出血性合併症の発症率は，2剤併用群で有意に多かったとも報告しています。
この点について，2剤併用群では，投与開始後，最初の7日間でより大きな効果が得られ，一方，出血合併症の危険性は，投与開始後，8日目以降で大きくなると指摘しています。
なお，本研究では，アスピリンの投与量について，治療医の選択に委ねられていましたが，米国のガイドラインでは，当時，初めの5日間を162 mg/日，6日目以降を81 mg/日とするように推奨されていたとのことです。日本では，初めから100 mg/日で，そのまま継続することが標準的といえます。
今回は，TIA急性期治療について，改訂されたガイドラインの内容から解説しました。
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