（2020.9.2）
代表医師の中嶋です。
今回は，高次脳機能障害の後遺障害等級認定で争点となりやすい，「意識障害」について解説します。
最近の裁判例でも，受傷直後の意識障害がなかった，あるいは，意識障害が軽度で短時間しか認めなかったことが，高次脳機能障害を否定する根拠とされています。
そもそも，意識が障害されているとは，どのような状態を指すのでしょうか。
脳神経外科の教科書には，意識清明について，「自分自身や周囲のことが分かっている状態」との定義が紹介されています（脳神経外科学改訂12版，金芳堂，2016）。
これに基づき，有名なJapan Coma Scale（以下「JCS」といいます。）では，覚醒していても，自分の名前，生年月日がいえない状態はJCS 3，見当識障害がある（いま何月何日で，どこにいるのか，周囲の者がだれなのかわからない）状態はJCS 2と評価します。
意識障害のわかりやすい説明として，次のようなものがあります。
「意識には，①覚醒（さまざまな感覚器官が，刺激を受け入れる準備を整えた状態），②気付き（特定の対象や事象に向かう意識で，その対象からの刺激を受けて入れている状態），③自己意識（自分の意識そのものに向かう意識）がある。これらのいずれかに障害がある場合を意識障害という。」
例えば，開眼しているが，呼びかけても，こちらへ視線を向けることもないし，こちらが視線を合わせようとしても，ぼんやりと宙を見つめるだけで視線が合わない状態は，上記の「②気付き」が明らかに障害されているため，意識障害といえます。
医療現場では，患者さんが開眼していて，単純な受け答えができるというだけで，「意識清明」と評価されていることが，少なくありません。
上記のとおり，意識清明と評価するには，見当識が保たれていることを確認します。そのため，「今日は何月何日ですか？」「ここはどこかわかりますか？」「この人がだれかわかりますか？」と患者さんにたずねることは必須といえます。
意識障害に関連して，外傷後健忘の理解も大切です。
外傷後健忘とは，神経外傷によって「新規の学習と記憶再生の障害」が生じた状態をいいます。
例えば，交通事故で頭部を強打した患者さんが，救急車で来院し，開口一番，「私に何があったんですか？ここはどこですか？」とたずねてくることがあります。
私が，「事故に遭ったので救急車で運ばれてきたんですよ。ここは○○病院です。」と答えると，患者さんは「そうですか。」といって納得したように見えても，数分後に再び「私に何があったんですか？ここはどこですか？」とたずねてきます。
そして，このやりとりを短時間に何度も繰り返す・・・といったことは決してまれではありません。しかも，後日，患者さんは，このやりとり自体を思い出すことができません。あれほど，しっかりと受け答えしていたのに，全く覚えていないのです。
まさに，新規の学習と記憶再生の障害が生じている状態，つまり，外傷後健忘を認めていたといえます。
しかし，実際には，このようにわかりやすい例だけではありません。外傷後健忘が続いているときの特徴として，見当識障害があげられます。逆にいえば，見当識障害がないことを確認しなければ，外傷後健忘の終了を判断できません。
このことも，意外と知られていないので，診療記録を調査する際には注意が必要です。外傷後健忘の期間について，正確に評価されている例は，非常に少ないです。
以上，今回は，「意識障害」と「外傷後健忘」について解説しました。
（ちょっと一休み）
よく意外といわれますが，大学生のときはウインドサーフィン部に所属していました。サーフィンの板に接続した帆にたくさんの風を受け，海上を滑走する爽快感はいまでも忘れられません。
しかし，初心者のころは，何度も挫折しそうになりました。まず，海上に浮かべた板の上に立って，海面に横たわっている帆をロープで引っ張り上げるのですが，これが重い！なんとか，海面から持ち上がると，今度は急に軽くなるから，勢いで帆と一緒に後ろ向きに海へ落ちる。それを何度繰り返したことか。落ち込んでいると，先輩からは，冬に練習すると上達するから心配ない，といわれ，理由がわからず，不思議に思っていました。
さて，冬になり，同じように帆を引っ張りあげて，バランスを崩して，海へ落ちたとき，ウエットスーツのなかに大量の冷たい海水が流れ込んできて，あまりの冷たさに，自分でも信じられないくらいの速さで板によじのぼっていました。寒さで震えが止まりません。もう二度と落ちたくない。絶対に落ちるもんか。バランス！バランス！バランスーーーー！どうしてー！？どぼーん！つめたいよーーー！
その後，桜の咲くころには，海に落ちる頻度が激減していたことはいうまでもありません。（中嶋）
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