（2020.3.1）
代表医師の中嶋です。
医療事故の案件として，たびたびご相談をお受けする低酸素脳症ですが，その原因はさまざまです。
気管切開術後早期のトラブルが原因で，低酸素脳症に陥るケースもあります。
医療事故調査・支援センターは，2018年6月，医療事故の再発防止に向けた提言（第4号）として，「気管切開術後早期の気管切開チューブ 逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」（以下「センター提言」といいます。）を公表しました。
今回は，このセンター提言の内容を解説します。
なお，全文は，インターネットでダウンロードできます。
◆「逸脱」と「迷入」の違い
まず，用語の区別について，説明します。
「逸脱」とは，気管切開チューブが抜けかかっている，または，完全に抜けている状態です。この場合，外見上も，気管切開チューブが，皮膚から明らかに浮いているため，容易に判断できます。
一方，「迷入」とは，気管切開チューブの先端が，気管内ではない別の場所（ほとんどは皮下組織）に挿入されている状態です。この場合，外見上は，気管切開チューブはしっかりと皮膚に密着して，いかにも問題なさそうに見えるため，注意が必要です。
◆気管切開術後早期とは，いつ頃までのこと？
気管切開術直後は，気管切開孔が安定していない，つまり，まだ道が出来上がっていないため，仮に，気管切開チューブが逸脱すると，道がわからなくなってしまいます。
その時期は，気管切開術後，約2週間です。
したがって，気管切開術後早期の「早期」とは，約2週間を指し，この期間は，とくに気管切開チューブの逸脱に注意しなければなりません。
◆どのようなときに逸脱する？
気管切開チューブが，人工呼吸器の回路や，酸素チューブに接続されている場合，そのまま患者移動や体位変換を行うと，気管切開チューブが引っ張られてしまいます。その結果，気管切開チューブが逸脱することもあります。
そのため，センター提言では，気管切開チューブに接続中の人工呼吸器回路や器具を可能な
限り外してから，患者移動や体位変換を実施するよう注意を促しています。
◆気管切開チューブの逸脱・迷入時はどうする？
気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入における再挿入は，困難であり，危険を伴います。センター提言で報告されている複数の事例でも，再挿入に固執したことが原因で，死に至っています。
脳保護の観点からも，まずは，迅速かつ確実に換気を行うことが重要です。
気管切開チューブの逸脱・迷入を発見するのは，多くの場合，患者のケアを担当するスタッフ（看護師等）です。
気管切開チューブからの強制換気は，皮下気腫，縦隔気腫，緊張性気胸を引き起こす危険があるため，絶対に避けるべきです。
看護師は，経口でのバッグバルブ換気を行いながら，医師の到着を待ちます。
経口でのバッグバルブ換気は，すべての看護師が身に着けておくべき基本的な蘇生処置です。
医師も，やはり，気管切開チューブの再挿入に固執することなく，経口挿管による確実な気道確保を行います。
このとき，患者の容態は一刻を争います。当然，その場にいる医師のなかで，経口挿管に最も習熟した医師が迅速に行うべきでしょう。
◆医療スタッフの教育が患者の命を救う
ここまで述べてきたように，気管切開術後早期の患者に対しては，特別な注意が必要です。気管切開チューブの逸脱・迷入を防ぐ方法や，それらの事態が発生したときの対処法については，患者のケアを担当するスタッフ全員が十分に認識できるよう，教育を行う必要があります。
以上です。